Nathan；

可以好好思考~

重大事件及問題的後續處理機制，如何避免權責人員隱藏資訊(規避自己的錯誤)造成無法找到真因。

作者：klm
https://disp.cc/b/163-aTLO

引用文章：

類似的重大公共安全事件，（EX：飛機意外 醫療意外 火車意外）
在美國有一個很特殊的條款 （無罪交易）
因為如果排除『人為惡意』的前提下，沒有一個飛機駕駛員 火車駕駛員
會『願意 開心 樂意 主動』去造成事故。
也就是說這些事故都是有其『被動』因素造成的。（包含：工作環境 培訓等等）
那如何將那些被動因素找出來『避免未來更多事故』就需要駕駛員『坦承告知』
所以在美國飛行事故如果駕駛員沒死有很大的可能可以用『誠實』交換『無罪』

其他文章：
不要再譴責犯錯的醫生護士了——談談病人安全的問題
https://kknews.cc/zh-tw/news/gblbo9.html

主動上報護理不良事件
https://kknews.cc/health/q53qp6b.html

創造一個針對不良事件「系統 + 非懲罰性」的自願報告機制，鼓勵上報缺陷。
醫院各級護理人員應該公開地對待缺陷和問題，當自己、他人或系統出現缺陷時，能及時、自願呈報，
報告方式包括網絡報告、電話報告、書面報告等，
報告者可以報告自己發生的問題，也可以報告所見他人發生的問題。
同時對待問題的態度也著眼於改進系統而不是罰個人。